Atualmente, a procura por planos de saúde tem aumentado significativamente, e com a alta demanda vieram também as discussões contratuais a respeito de determinadas coberturas. Em especial neste tema, o plano de saúde é obrigado a custear home care?
O home care é um atendimento domiciliar para tratamento multipessoal, com modo de atuação específica a cada caso, envolvendo uma série de profissionais especializados para os cuidados ao paciente, desde alimentação, cuidados em geral, até higiene do enfermo, geralmente indicado pelo médico que fez o atendimento em ambiente hospitalar. Inclusive, a depender do caso, a pessoa em tratamento home care poderá dispor de BPC LOAS, saiba mais.
A saber, se existe a obrigação do plano de saúde em custear o home care tem sido o ponto-chave dos debates. Isso ocorre porque, na grande maioria dos casos, as operadoras de plano de saúde se negam a prestar o tratamento.
São válidas as cláusulas que vedam o atendimento home care?
A negativa dos planos de saúde ocorre por cláusulas contratuais que vedem o atendimento, pois o plano de saúde deve ou não custear o tratamento?
A resposta veio por meio do STJ, em julgado no fim de 2023, ao apresentar tese sobre as cláusulas contratuais que vedam o atendimento domiciliar:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Precedentes. Súmula nº 568/STJ. 4. Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.390.930/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023.)
O STJ já afirmou a abusividade de cláusula contratual que vede o atendimento home care, anteriormente afirmada no rol de procedimentos da ANS. A Corte Superiora mitigou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde quanto a abusividade dos contratos que vedam o atendimento home care.
Concluindo, o plano de saúde deve custear o home care obrigatoriamente. Os tribunais já pacificaram sobre a obrigação das operadoras. Dessa forma, caso haja necessidade de um atendimento home care e o plano de saúde contratado negar o fornecimento, procure um advogado e busque a justiça, a fim de ter um tratamento ideal.
